Author: 群馬県体育協会
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［様式１］
                                                         平成　　年　　月　　日

ふるさと登録届（新規登録者）
  群馬県スポーツ協会　会長　様
  群馬県競技団体　会長　様

                                          当該競
                                          技者名   　　　　　　　     印

　国民体育大会ふるさと選手制度により私の「ふるさと」を 群馬県 として、次の通り
お届けします。

１　当該競技者
競　技　者　名 | 性 別 | 生　年　月　日

（ふりがな）

昭和・平成
      　　年　　月　　日

２　参加競技（種別・種目）
競　技　名 | 種　別　名 | 種　目　名

３　現住所
ふ り が な
〒　　　－

４　連絡先
ふ り が な
〒　　　－
電　話　番　号 | 携　帯　電　話　番　号

５　「ふるさと」に関する確認事項

 (1) ふるさと登録の利用
利　用　回　数 | ※１または２のいずれかに○印をつける。
１　初回の　　１年目 | ２　２回目の　１年目 |

 (2) 前回国民体育大会出場の所属都道府県名
前回出場大会回数 | 所属都道府県名 | ※前回（予選会を含む）出場した際の所属都道府県名を記入する
第　　回大会 | |

 (3) 卒業した学校名
学校名（ふりがな） | 卒業年月日

昭和・平成
      年　　月
              卒業

     ※　○○○高等学校または○○○中学校など学校名を明確に記入する。

 (4) 卒業した学校の所在地
学校所在地（ふりがな） | 電話番号（学校）
〒　　　－ |
※　都道府県名から記入する。
 
ふるさと選手制度使用に係る留意事項
  １．『ふるさと』とは、卒業中学校又は卒業高等学校のいずれかの所在地が属する都道府県とする。      
　２．『ふるさと選手制度』を活用し参加を希望する選手は、予め所定の方法により『ふるさと』を登録しなければならない。なお、一度登録した『ふるさと』は変更できないものとする。
  ３．ふるさと選手制度の活用については、原則として、１回につき２年以上連続とし、利用できる　　　回数は２回までとする。　
  ４．『ふるさと』から参加する選手は、開催基準要項細則第３項-(1)-1-③（国内移動選手の制限）　　　に抵触しないものとする。